Желтуха физиологическая

Практически у каждого второго новорожденного на 2-3 день жизни диагностируется различной степени выраженности окрашивание в желтый цвет кожи и склер. Это процесс имеет название «физиологическая желтуха». Ее еще называют транзиторной.

У рожденных раньше срока малышей, а также детей, появившихся на свет в результате многоплодной беременности (двойни, тройни), и грудничков, чьи матери больны сахарным диабетом, гипербилирубинемия появляется на 5-8 сутки. У этой категории новорожденных изменение оттенка кожи диагностируется чаще (в 80% случаев).

Механизм появления

Чтобы понять, почему у транзиторной желтухи такая патофизиология, необходимо знать причину ее возникновения.

Изменение оттенка кожи и склер обусловливается увеличением в крови количества непрямого (свободного) билирубина – ярко-желтого вещества, участвующего в обмене гемоглобина и имеющего жирорастворимую форму. Пигмент является частью эритроцитов, разрушающихся каждые 120 дней.

В норме при попадании в кровяное русло свободная фракция нейтрализуется печеночными ферментами и преобразуется в водорастворимую – прямой (связанный) билирубин. Вещество выводится, придавая каловым массам темный цвет, а моче – желтый.

У новорожденных конъюгация билирубина имеет некоторые особенности. В процессе появления на свет в кровь грудничка поступает очень много фетального гемоглобина, но его не всегда может переработать печень ребенка. Экскреторная функция органа снижена вследствие анатомической незрелости. Пигмент не выводится, постепенно окрашивая кожу и склеры в желтый цвет. Элиминирующая способность органа возрастает лишь через 3-4 недели после рождения ребенка.

Иногда большая концентрация билирубина у младенца становится следствием избытка прегнандиола у роженицы. Этот стероид замедляет превращение непрямого билирубина в прямой, вследствие чего вещество в токсичной форме дольше циркулирует в организме у новорожденного, меняя цвет кожи. Диагностируется молочная желтуха обычно на 3-7 день после родов и может продолжаться до 4 месяцев (при условии сохранения грудного вскармливания).

Реакция на молоко женщины считается разновидностью физиологической желтухи.

Диагностировать изменение оттенка кожи, возникшее от естественного вскармливания, позволяет перевод младенца на некоторое время на искусственное питание или кормление сцеженным, предварительно подогретым 60 °С и охлажденным до 37 °С грудным молоком. После термической обработки продукта биологическая активность различных веществ в нем значительно снижается.

Симптоматика

Основные признаки физиологической желтухи:

• изменение оттенка кожи начинается не раньше чем через 36 часов после появления младенца на свет;
• ребенок хорошо ест, общее самочувствие в норме;
• подъём билирубина не достигает очень высоких значений;
• максимальная выраженность симптомов наблюдается на 3-5 сутки.

Распространяется патологический окрас по всему телу: сначала меняют цвет кожа лица, шеи и склеры, потом – грудная клетка, живот, руки и ноги. Интенсивность оттенка зависит от количества билирубина и может варьироваться от светло-желтого до оранжевого. Физиологическая желтуха новорожденных не меняет цвет ладоней и стоп грудничка, редко затрагивает голени. Исчезновение окраса начинается снизу: первыми светлеют ноги, потом тело и лицо.

Снижение концентрации билирубина происходит у рожденных своевременно младенцев до 10 дня жизни, а к двухнедельному периоду желтизна исчезает полностью. У недоношенных младенцев она может удерживаться до 3 недель, у глубоко недоношенных грудничков – до 5 недель.

Физиологической желтухе свойственны две фазы развития. Одна охватывает первые 5 суток жизни ребенка, протекает с пожелтением кожи и слизистых вследствие стремительного повышения билирубина. Через неделю после рождения грудничка наступает вторая фаза, интенсивность желтушного окраса уменьшается.

При возникновении дополнительных симптомов (заторможенности, плохого аппетита, громкого плача) необходима консультация доктора.

При увеличении билирубина до критических показателей (325 мкмоль/л для доношенных детей, 150-250 мкмоль/л для недоношенных) может развиться ядерная желтуха. Клинически осложнение проявляется мышечным гипертонусом, апноэ, судорогами, нарушением двигательных функций, работы ЦНС, снижением зрения и слуха.

Одним из следствий чрезмерного количества билирубина в крови становится альбуминемия, проявляющаяся отеками и наличием белка в моче.

При проникновении окрашивающего пигмента в ткани желтизна кожи может остаться на всю жизнь.

Причины

Гипербилирубинемия возникает при высоких показателях билирубина в крови младенца.

Существуют разные причины физиологической желтухи:

• недоношенность;
• родовые травмы;
• геморрагическая болезнь;
• генерализованная инфекция плода;
• искусственное вскармливание;
• врожденный гипотиреоз;
• значительная потеря веса ребенком;
• переизбыток витамина К;
• пилоростеноз;
• диабетическая фетопатия;
• употребление некоторых препаратов во время беременности.

Самыми опасными считаются врожденные заболевания печени. Генетические «поломки» органа затрудняют конъюгацию билирубина.

К наследуемым патологиям печени, проявляющимся пожелтением кожи и склер, относят:

• Синдром Жильбера. Проявляется нарушением процесса метаболизма билирубина. Чаще диагностируется у мальчиков. Для недуга типично умеренное увеличение билирубина в крови, проявляющееся изменением окраса кожи. Желтизна может отмечаться на 2-3 сутки после родов или в любом возрасте до 10 лет.
• Синдром Криглера-Найяра (тип I и тип II) – отсутствие или низкая активность фермента глюкуронилтрансферазы. В первом случае билирубин превышает нормальные показатели в 20-40 раз. Кожа ребенка на 2-3 день после родов становится интенсивного желтого цвета. Позднее оказание врачебной помощи способно стать причиной смерти человека. При низкой активности глюкуронилтрансферазы билирубин не достигает критических значений, реже диагностируется ядерная желтуха. Прогноз более благоприятный.
• Синдром Люси–Дрисколл. Состояние характеризуется понижением активности фермента глюкуронилтрансферазы.
• Галактоземия – дефицит ферментов, принимающих участие в обмене галактозы. Изменение цвета кожи происходит уже к концу первых суток. Печень и селезенка становятся больше стандартных. Отмечается также плохой аппетит, рвота, понос.
• Синдром Дабина–Джонсона, который появляется в результате нарушения выведения прямого билирубина. Желтизна обычно выражена в умеренной степени, печень немного увеличена. В роддоме синдром диагностируется редко.
• Фруктоземия – недостаточность ферментов, принимающих участие в обмене фруктозы.

Желтуха может стать симптомом неонатального сепсиса или появиться при некоторых врождённых инфекциях (краснухе, герпесе, цитомегалии, токсоплазмозе).

Диагностика

Тщательный внешний осмотр новорожденного дает возможность с точностью до 80% поставить диагноз. Степень окраски оценивается легким нажимом на кожу малыша. Пальпируются для оценивания размера печень и селезенка. Осматриваются также глаза и слизистые оболочки. Для диагностики количества билирубина применяется шкала Крамера. Важным показателем физиологичной желтухи является сохранение у ребенка хорошего аппетита, активности рефлексов.

Лабораторным методом исследования становится транскутанное измерение билирубина или его определение в пуповинной, сывороточной крови.

Если физиологическая желтуха становится затяжной, рекомендуется проведение УЗИ внутренних органов.

При возникновении осложнений может быть назначена ультрасонография.

Ребенка женщины с резус-отрицательным фактором необходимо обследовать на содержание билирубина, уточнить его резус-фактор и группу крови. Рекомендуется провести пробу Кумбса – анализ венозной крови для обнаружения антител к резус-фактору.

Физиологическая желтуха нуждается в дифференциальной диагностике от патологической формы. Главное отличие – это разное время изменения оттенка кожи. Патологическая желтуха возникает на вторые сутки и распространяется на все тело. Лабораторные анализы на билирубин показывают значительное изменение его уровня. Ухудшается также состояние новорожденного: появляется заторможенность, вялость, ухудшается аппетит, может увеличиться печень и селезенка.

Важно разграничивать физиологическую желтуху и гемолитическую болезнь.

Последняя возникает при конфликте групп крови женщины и ее ребенка по резус-фактору. Главными дифференциальными симптомами считаются возникновение патологического цвета кожи в первые 24 часа и понижение гемоглобина в крови.

Существует также множество нарушений функционирования печеночных ферментов, одним из признаков которых становится желтуха. Дифференциация физиологической формы недуга позволяет при необходимости провести адекватную терапию и избежать осложнений.

Принципы лечения

При диагностировании физиологической желтухи важно часто прикладывать новорожденного к груди (при условии естественного вскармливания). Врачи также рекомендуют чаще гулять с малышами на улице в солнечную погоду.

Важнейшим методом устранения высокого билирубина у детей является фототерапия (светолечение). Под влиянием ультрафиолетовых лучей 440–460 нм начинается его превращение в безопасную для организма форму.

Лампа, применяемая для ликвидации желтухи, бывает зеленой, синей, голубой. Процедура проста и совершенно безболезненна. При патологиях печени и обтурационной желтухе лечение ультрафиолетовыми лучами не применяется. Малыша помещают в кювез, предварительно раздев. На новорожденном оставляют лишь памперс и специальные очки. Это необходимо для защиты зоны половых органов и глаз от облучения.

Побочным эффектом лечения становится раздражение и шелушение кожи, сонливость ребенка. Младенец лежит под лампой не менее 12 часов в сутки. Врач постоянно отслеживает количество билирубина, а также состояние ребенка в общем. Как только его показатели в биохимическом анализе крови приблизятся к нормальным значениям, лечение прекращается. Все негативные последствия облучения быстро проходят после отмены процедуры.

Длительность фототерапии зависит от скорости уменьшения билирубина и может варьироваться от одного до нескольких дней.

Чем ниже вес ребенка, тем меньше значения билирубина, при которых назначается светолечение. Детям с массой тела от 2,5 кг фототерапию начинают проводить при показателях 255–295 мкмоль/л. Малышам, весящим меньше 1,5 кг – уже при 85–140 мкмоль/л.

• Инфузионная терапия применяется для снятия интоксикации, более быстрого метаболизма билирубина.
• При альбуминемии у ребенка назначается раствор Альбумина.
• При рвоте, сепсисе, гастроэнтерите, обезвоживании применяется Глюкоза или Натрия хлорид. Вводятся растворы парентеральным способом.
• Для увеличения выработки и оттока желчи эффективно лечение Аллохолом, Холосасом, Магнезией (может применяться внутрь или в виде электрофореза).
• Адсорбенты (Агар-агар, Холестирамин, Карболен) практически не используются при терапии транзиторной желтухи.
• Для нормализации функции печени могут быть рекомендованы гепатопротекторы (Рибоксин, Эссенциале), а также АТФ и витаминные комплексы.
• Для профилактики геморрагического синдрома назначаются Этамзилат, Адроксон, Дицинон.

Физиологическая желтуха у новорожденных – естественное адаптационное состояние, чаще всего не нуждающееся в интенсивном лечении и проходящее в течение нескольких недель.

Избыточную концентрацию билирубина эффективно разрушает фототерапия – особая методика устранения желтизны кожи. При появлении осложнений необходимо дополнительное обследование ребенка и назначение адекватной терапии.